OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,
kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką
osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
w imieniu marszałka województwa1) 2)
.................................., dnia ............. r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypeł-nienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie do-
tyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników ma-jątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące ad-resu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................... w ...........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospo-
darczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 oraz z 2008 r. Nr 223, poz.1458)
oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r.
Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r.
Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r.
Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

–	papiery wartościowe: ..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
na kwotę: ........................................................................................................................................................................
II.
1.	Dom o powierzchni: ....................... m2, o wartości: ...................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: .................. m2, o wartości: .............................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................, powierzchnia: .............................................................................................
o wartości: .......................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ............................................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................................
.........................................................................................................................................................................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
o wartości: .......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: .................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ...................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: .............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: ...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................ 
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą3) (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	osobiście .....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
-	wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	osobiście .....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.	W spółdzielniach:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): ..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy-skiwanych z każdego tytułu: ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale-
ży podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warun-
ki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	...................................................................................................................................................................................
2.	...................................................................................................................................................................................
3.	...................................................................................................................................................................................
4.	...................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
........................................................	...........................................................
(miejscowość, data)	(podpis)
______
1)	Niewłaściwe skreślić.
2)	Zakres stosowania wzoru do oświadczeń majątkowych sekretarza województwa określa art. 56 ustawy z dnia 21 listopa-
da 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458).
3)	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospo-
darstwa rodzinnego.
4)	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.