OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu związku metropolitalnego, skarbnika związku metropolitalnego
i sekretarza związku metropolitalnego1)
..........................................., dnia ....................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składa oświadczenie zgodnie z prawdą, starannie i w sposób zupełny wypełnia każdą z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia są zawarte informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(na), .................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(na) .................................................................... w ........................................................................,
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z 2008 r. poz. 1458,
z 2009 r. poz. 1375, z 2010 r. poz. 1228, z 2015 r. poz. 1635, z 2016 r. poz. 1202, 1948, 2074, 2103, 2260
i 2261 oraz z 2017 r. poz. 730), ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa
(Dz. U. z 2016 r. poz. 486, 1948 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 730 i 935) oraz ustawy z dnia 9 marca 2017 r.
o związku metropolitalnym w województwie śląskim (Dz. U. poz. 730), zgodnie z art. 38 tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................,
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................,
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
na kwotę: ..................................................................................................................................................... .
II.
1.	Dom o powierzchni: ......................... m2, o wartości: .............................................................................. ,
tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .
2.	Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości:. ........................................................................,
tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..................................., powierzchnia: ...................................................................,
o wartości: ................................................................................................................................................,
rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................,
tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..............................
...................................................................................................................................................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................,
o wartości: ................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................,
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .
2

III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
...................................................................................................................................................................... .
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..........................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .............................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
...................................................................................................................................................................... .
V.
Nabyłem(łam) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ........................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3

........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2) (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) ..................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
–	osobiście ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................
................................................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..............................
................................................................................................................................................................. .
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	osobiście ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................
................................................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
................................................................................................................................................................. .
VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................................................................
4

................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................
................................................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
...................................................................................................................................................................
2.	W spółdzielniach: ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem rady nadzorczej3) (od kiedy): ................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................
................................................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
................................................................................................................................................................. .
3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ............................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................................................................
................................................................................................................................................................. ,
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................
................................................................................................................................................................. .
Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
................................................................................................................................................................. .
5

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................
........................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(ma), że na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 i 2138 oraz z 2017 r. poz. 244, 768, 773, 952 i 966)
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.........................................................	......................................................
(miejscowość, data)	(podpis)
_______
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3)	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
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