OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,
kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką
osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
w imieniu marszałka województwa1) 2)
......................................, dnia ............. r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...............................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ................................................................................. w ...........................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c
tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

–	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	papiery wartościowe: ...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
na kwotę: ....................................................................................................................................................................
II.
1.	Dom o powierzchni: ....................... m2, o wartości: ...............................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: .................. m2, o wartości: .........................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................, powierzchnia: .........................................................................................
o wartości: ...................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................
.....................................................................................................................................................................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
o wartości: ...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ............................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .......................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... 
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą3) (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	osobiście .................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................
.....................................................................................................................................................................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	osobiście .................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2.	W spółdzielniach:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

–	jestem członkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): ......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	................................................................................................................................................................................
2.	................................................................................................................................................................................
3.	................................................................................................................................................................................
4.	................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.................................................................	..............................................................
(miejscowość, data)	(podpis)
___________________________
1)	Niewłaściwe skreślić.
2)	Zakres stosowania wzoru do oświadczeń majątkowych sekretarza województwa określa art. 56 ustawy z dnia 21 listopada
2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 902, z późn. zm.).
3)	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
4)	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.